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 本刊论文 |
| 麻醉方法的选择对剖腹产手术患者影响分析 |
| 作者：高杰 时间：2016/08/17 点击：543 |
一、腰-硬联合穿刺麻醉技术简介
剖宫产术采用蛛网膜下腔麻醉，由于对血流动力学影响比较大，母体血压低，胎盘血流量低，影响胎儿Apgar评分。因为剖宫产手术用蛛网膜下腔麻醉安全性差，已基本弃用，后改为连续硬脊膜外麻醉，因为交感神经有一定代偿功能，硬膜外麻醉对血压影响比蛛网膜下腔麻醉小，一直延用到现在。但常有起效慢，阻滞不全等缺点。近年来腰-硬联合穿刺麻醉技术的熟练应用，预先扩充血容量知识的更新以及对麻醉效果的追求，使得剖宫产术中用腰-硬联合穿刺蛛网膜下腔麻醉日趋增多[1]。2004年1项调查表明[2]：剖宫产术中使用腰-硬联合麻醉技术正在上升。采用腰麻-硬脊膜外联合技术，可以用少量局麻药，对血流动力学影响轻微，可以有较低的术后头痛发生率。术中可以用硬脊膜外麻醉补偿蛛网膜下腔麻醉时间的不足，同时术后留置硬脊膜外导管进行镇痛。
二、临床比较方法
理想的剖宫产麻醉应该是[3]：（1）镇痛完善（2）对产妇无危害，对子宫收缩和子宫血流无影响（3）对胎儿的循环，呼吸无抑制。近年来腰-硬联合穿刺麻醉技术的熟练应用，预先扩充血容量知识的更新以及对麻醉效果的追求，使得剖宫产术中用腰-硬联合穿刺蛛网膜下腔麻醉日趋增多。
2.1一般资料
随机分为两组，CSEA组为腰硬联合麻醉组，例数为30（n=30），年龄平均（27.60±2.28），体重平均（70.53±9.28），身高平均（158.87±3.81）。CEA组为硬脊膜外麻醉组，例数为30（n=30），年龄平均（27.10±2.62），体重平均（71.67±5.27），身高平均（159.77±3.20），两组一般资料无显著性差异。
2.2麻醉方法
所有孕妇均不用术前药物。入手术室开放右上肢静脉，面罩给氧。行无创血压，心率，脉搏血氧饱和度监测。CSEA组：30分钟内给胶体液琥珀酰明胶500ml，麻醉用药0.5%布比卡因6-7mg；CEA组：30分钟内给晶体液乳酸钠林格液500ml，麻醉用药2%利多卡因，实验剂量5ml，5分钟后追加12-15ml。所有患者术后均接镇痛泵行术后镇痛。
2.3统计学分析
数据以均数±标准差（x±S）表示。计量资料以t检验，计数资料以卡方（X2）检验进行。P＜0.05为有显著性差异。
三、比较结果
1、两组感觉神经阻滞情况：出现T12，T10，T8阻滞时间CSEA组分别为首次剂量后（0.57±0.10）min，（1.97±0.12）min和（2.73±0.43）min；CEA组为（2.87±0.70）min，（4.80±0.52）min和（8.00±1.06）min，两组相比各阻滞平面出现时间均有显著差异（P<0.05）。最高阻滞平面CSEA组为T（5±1），CEA组为T（7±2），两组有显著性差异。
2、术中收缩压较基础值下降≥30%或＜90mmHg发生率：CSEA组有16例（53%），CEA组有8例（26%），用麻黄碱10-15mg静注后同时快速输注液体纠正。两组低血压发生率有显著性差异。
3、文献[4]认为布比卡因在临床浓度及剂量范围内对脊髓神经的影响很轻微。有人做实验确认布比卡因用于蛛网膜下腔，有良好的耐受性。病人接受布比卡因蛛网膜下腔注射（15mg或23mg），其副作用发生率并不随剂量的增加而增加。
表1 血压，心率和血氧饱和度比较
组别 麻醉前 切皮 娩出胎儿 手术结束
MAP（mmHg） CSEA组 86.87±8.64 83.40±8.30 82.33±5.47 77.67±4.33
CEA组 96.93±8.87 82.93±9.26 82.4011.44 86.07±6.15
HR（次/min） CSEA组 93.53±10.95 94.13±11.96 89.67±10.69 87.73±11.34
CEA组 96.87±7.52 89.13±8.97 97.73±9.26 91.27±9.89
SPO2（%） CSEA组 98.20±0.81 98.87±0.86 99.00±0.71 99.33±0.58
CEA组 97.73±0.97 98.60±0.77 98.40±0.69 98.33±0.84
四、腰硬联合麻醉的优越性
以往的研究表明，妊娠动物对局麻药的心脏毒性更为敏感，但研究发现妊娠并不增加利多卡因和布比卡因的心脏毒性。文献认为布比卡因在临床浓度及剂量范围内对脊髓神经的影响很轻微。因此，在产科病人的麻醉中，布比卡因可以用在腰硬联合麻醉。硬脊膜外阻滞时，局麻药经多种途径发挥作用，其中以椎旁阻滞，经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根，以及通过硬膜弥散入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要作用方式。以往大量研究中发现，术中使用CSEA麻醉效果皆优于CEA麻醉效果[5]。
综上所述，剖宫产术应用腰硬联合麻醉逐渐增多。采用腰麻-硬脊膜外联合技术，可以用少量局麻药，对血流动力学影响轻微，可以有较低的术后头痛发生率，回顾性调查显示：仅有罕见的并发症例如神经损伤和心血管紊乱。术中可以用硬脊膜外补偿腰麻作用时间不足，术后留置硬脊膜外导管可以进行术后镇痛。术中低血压可以用麻黄素10-15mg快速纠正。对胎儿无不良影响。麻醉引起的应激反应与神经冲动传入有关。所以认为椎管内麻醉对神经冲动传入阻滞作用可能降低或消除手术刺激所致的应激反应。
结论
0.5%布比卡因6-7mg腰硬联合麻醉用于急诊剖宫产术起效快，镇痛效果确实，血流动力学在麻黄素和快速补液情况下，基本保持在稳定状态，对胎儿无不良影响。可以在剖宫产术中安全使用此种麻醉方法。
参考文献
1、 柳垂量，李玉娟.腰硬联合麻醉几个热点问题新进展.广东医学，2003，24（1）：78.
2、 Rawal N. Combined spinal-epidural anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2005，18（5），518-21.
3、 龚秀平，姚洪娟，孙宏伟.罗哌卡因与布比卡因腰麻用于剖宫
4、 产手术的比较[J].伤残医学杂志，2004，12（3）：31-32.
5、 陈晓云，吴新民，赵国立等.胸段硬脊膜外腔阻滞对全麻围术期应激状态下糖代谢的影响.中国麻醉与镇痛，2004，4：251.
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